〔서식 1〕	영등포 평생교육 바우처 신청서

영등포 평생교육 바우처 신청서 및개인신용정보의 수집․조회․이용․제공 동의서
신청인	성 명			생년월일
	연락처(HP)			문자서비스 수신 동의 □
	주 소 (주민등록주소)
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관		영등포구청, 동주민센터, 우리은행(영등포구청지점, 당산동지점), 우리카드, 한국조폐공사, 중복수혜 여부 확인을 위한 기관(교육부, 국가평생교육진흥원, 한국장학재단, 노동부, 서울시 남부교육지원청 등)
	정보의 수집‧이용 목적		영등포 평생교육 바우처 발급대상자 확정 및 관리
	개인정보의 항목		성명, 생년월일, 주소, 연락처, 금융기관 계좌번호
	개인정보 보유 및 이용기간		2023. ∼ 2028. <보유기간 경과 시 파기>
중복수혜 대상 여부 ※ 2023년 국가사업 수혜자의 경우 영등포 평생교육바우처 신청금지			국가장학금 수혜 대상 아님(확인) □
			국가평생교육바우처 수혜 대상 아님(확인) □
			국민내일배움카드 수혜 대상 아님(확인) □
우선지원 대상 확인 ※ 해당 증명서 발급이 가능한 자 ※ 비대상자는 체크 금지			국민기초생활보장수급자 □
			차상위계층 □
			한부모가족 □
영등포형 평생교육바우처 2회 연속 이용자는 선정시 예비후순위 명단 등재			확 인 함 □
바우처 선정자 외 사용 및 교육수강 불가 - 가족, 지인 등 대리사용 불가 - 카드양도 및 현금 교환 금지			확 인 함 □
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「영등포 평생교육 바우처」발급을 위하여 본인의 개인정보를 관련 기관에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 국가장학금, 평생교육바우처, 국민내일배움카드 수혜자가 아님을 확인하며, 평생교육바우처 부정사용 시 지원금 회수, 차년도 선정에서 제한 등의 제재가 있음을 확인하고 동의합니다. 2023. . . [ ] 동의 [ ] 동의안함 신청인 성명 (인 또는 서명) (대리신청 시) 성명 (인 또는 서명) 영등포구청장 귀하
귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 방문신청 시 구비서류 : 신분증 (대리인 신청시 위임장, 위임자 신분증, 대리인 신분증 지참) ※ 우선지원 대상자격 확인결과 우선지원 대상 아닐 경우 일반 지원 기준에 따라 선정
지원대상자 공개 전산 추첨 현장 참관 신청						참관신청 □

〔서식 3〕	영등포 평생교육 바우처 학습계획서

학습계획서
신청인	성 명		생년월일
	전화번호(HP)
수강 과정 내용	▶ 평생교육 바우처를 활용하여 수강하고자 하는 과정은 어떤 내용인지 선택해 주세요.(중복 선택 가능) [ ] 학력 취득 목적 교육 (초·중·고등학교, 대학교 졸업에 해당하는 학력 인정 교육) [ ] 성인문자해득교육(문해교육) [ ] 직업능력 향상교육(직업준비교육, 자격인증교육, 직무역량 향상교육) [ ] 인문교양교육(건강심성, 기능적 소양, 인문학적 교양교육) [ ] 문화예술교육(레저생활스포츠, 생활문화예술, 문화예술향상 교육) [ ] 시민참여교육(시민책무성, 시민리더역량, 시민참여활동 교육) [ ] 기타 ( )
수강 목적	▶ 평생교육 바우처를 활용하여 강좌를 수강하고자 하는 목적은 무엇입니까? (중복 선택 가능) [ ] 새로운 지식을 배우고 교양을 높이기 위하여 [ ] 일하는데 필요한 기능을 배우기 위하여 [ ] 공부하는 자체가 즐거워서 [ ] 인간관계를 넓히기 위하여 [ ] 여가시간을 활용하기 위하여 [ ] 기타 ( )
수강 시작 시기	▶ 평생교육 바우처를 활용하여 평생교육 강좌 수강은 언제부터 시작할 예정입니까? (1개 항목 선택) [ ] 바우처 이용자로 선정 후 1개월 이내 [ ] 바우처 이용자로 선정 후 1개월~2개월 이내 [ ] 바우처 이용자로 선정 후 2개월~3개월 이내 [ ] 기타( )
학습 결과 활용 계획	▶ 평생교육 바우처를 활용하여 학습한 결과를 어떻게 활용할 계획입니까? (중복 선택 가능) [ ] 학교 진학 또는 학위 취득 [ ] 취업, 이직, 창업에 활용 [ ] 자격증 취득 [ ] 자원 봉사활동이나 지역·사회적 활동 참여 [ ] 친목 도모 증진 [ ] 건강 관리 [ ] 기타( )